作者：张拓
单位：中国医院
病例描述
65岁男患因需做结肠镜检查入院治疗。因两次患有下肢深静脉血栓形成的病史，一直长期服用维生素K拮抗剂（醋硝香豆素）。凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值(INR)值较稳定，医院进行凝血检查。临床医生建议结肠镜检查前3天停止摄入维生素K拮抗剂。对于接受结肠镜检查的患者，接受手术当天的最大可接受INR为1.7。在预约结肠镜检查时，患者的INR为2.5，高于1.7，因此取消结肠镜检查。除了INR外，活化部分凝血活酶时间(APTT)s，明显延长。医院再次检查了这些值，结果INR为1.2。医院INR结果有显著的差异。
问题：
不同实验室之间PT-INR差异的可能原因是什么？
考虑到患者的病史，延长的APTT提示什么诊断？
需要做哪些试验来确认该患者的诊断？
案例讨论
为了寻找INR结果不一致的原因，首先考虑了检验前的误差：
（1）采血量是否合适，患者的红细胞压积是否正常，排除枸橼酸钠与血浆比例不正确的可能性。采血量不足可能是最重要的检验前误差。试管中血液与枸橼酸钠抗凝剂的推荐比例为9:1。采血量不足的试管每体积血浆含有相应比例的更多枸橼酸钠，螯合更多的钙，并可能导致更长的凝血时间；
（2）排除留置管路中残留或试管添加剂交叉污染的可能性；
（3）达到最佳样品完整性的其他先决条件是否满足。如PT-INR是否在24小时内处理，APTT是否在4小时内处理。
因患者39岁时发生过血栓事件，建议对患者进行抗磷脂综合征(APS)检测。一周后检测狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体和抗β2-糖蛋白1抗体试验。这些试验是在患者使用维生素K拮抗剂同时进行的，因为患者在取消结肠镜检查的当天重新开始了药物治疗。APS、INR和APTT的试验由两个独立的实验室进行，结果如表1所示。两个实验室均检测到狼疮抗凝物。因为该患口服维生素K拮抗剂，所以在进行狼疮抗凝试验之前，患者的血浆用正常血浆稀释，以减少药物的影响。另外，检测到抗心磷脂IgG和抗β2-糖蛋白IgG抗体，而IgM抗体未被检测到。有趣的是，两个实验室报告的INR和APTT值有很大差异。
在本案例中，最高的INR是在实验室使用含有重组人组织凝血活酶(西门子Innovin)的试剂检测的。国际血栓形成和止血学会科学和标准化委员会在年的一份报告给出了关于监测使用维生素K拮抗剂治疗的APS患者的有用建议。
该病例表明，抗磷脂抗体的存在可导致INR值结果有较大的偏差，并可能延误治疗，从而增加医疗成本。抗磷脂抗体对INR值的影响取决于临床实验室使用的试剂。因此，临床诊疗中遇到凝血检测中的可疑结果应与实验室专业人员进行沟通，共同探讨。
案例追踪
患者停止抗凝治疗3天后，结肠镜检查成功进行。患者继续使用维生素K拮抗剂治疗APS。
结语1.APS是APTT持续延长的常见原因之一，高滴度的抗磷脂抗体也会导致PT延长。2.不同制造商的试剂之间，抗磷脂抗体对APTT和PT结果的影响可能有很大差异。3.当排除了检验前分析干扰的原因且APTT混合纠正实验结果未予纠正，检测结果未得到预期目标时，应该进行抗磷脂抗体的检测。4.建议患者停用维生素K拮抗剂后医院，同一个实验室进行INR检测。
配图：徐岩编辑：大树
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