膜性肾病分为继发性膜性肾病和特发性膜性肾病(idiopathicmembranousnephropathy，IMN)。继发性的如狼疮性肾病继发的，乙肝相关性肾病继发的等。特发性膜性肾病也叫原发性膜性肾病。
特发性膜性肾病是成人原发性肾病综合征常见的病理类型之一，据流行病学统计，我国此病呈增长趋势，可能与环境、工业化有关。
膜性肾病在治疗上常常使用激素、免疫抑制剂。但是激素的副作用相当大，环磷酰胺有增加恶性肿瘤的风险，硫唑嘌呤骨髓抑制副作用明显，环孢素或他克莫司混合感染的副作用让人头痛。这些是经典的治疗方案。为寻找更加有效性和安全性的药物是我们医学科学家们不懈的追求。
近年来应用新的靶向药物治疗膜性肾病的措施被逐渐推广开来。从膜性肾病发病机制的研究，证实免疫复合物沉积、补体活化、足细胞损伤等因素参与其发生发展，而上皮侧免疫复合物形成同B细胞功能相关，因此抑制B细胞增殖及其活性是治疗膜性肾病的一个新的靶向治疗措施。应用最广的靶向药要数“利妥昔单抗”药物。
关于利妥昔单抗（rituximab，RTX）药物在“B细胞终结者-利妥昔单抗”文档中有详细叙述。
今天再次查找更多的文献学习，其中万兴运、付文科、王滨、陈意志撰写的在《中国中西医结合肾病杂志》上发表的《利妥昔单抗治疗特发性膜性肾病有效性与安全性的meta分析》这篇文章值得学习、体会，分享给大家。
首先“Meta分析”是什么？它是对具有相同目的且相互独立的多个研究结果进行系统的综合评价和定量分析的一种研究方法。所以这篇文章权威性很强、依据性很充分。
作者检索了包括PubMed、Medline、Co-chraneLirary，Sinomed、中国知网、万方数据库所纳入的文献，检索年限从建库至年3月。检索英文名以Rituximab、Glomerulonephritis、Membranous、ClinicalTrial为检索词，中文检索词为利妥昔单抗/CD20单抗/美罗华、膜性肾病。经层层严格筛选，选出了7篇对利妥昔单抗和特发性膜性肾病很有说服力的文章。
看利妥昔单抗治疗组和其它对照组。治疗组有单用利妥昔单抗组（mg/m2每周1次，共四次；或mg/次2次）或与激素+CTX合用；对照组为激素联合CTX、激素联合FK、激素+环孢素治疗。利妥昔单抗组例，对照组例。
比较利妥昔单抗组同对照组的治疗疗效：
在完全缓解（为0.3g/24h的蛋白尿和≧35g/L的血清白蛋白水平）率中，利妥昔单抗组的平均完全缓解率为37.5%，对照组的平均缓解率为30.6%，两组差异无统计学意义［OR=1.83，95%CI=(0.61，5.50)，P=0.28］。
部分缓解（是每24h蛋白尿从基线水平降低至少50%，加上最终蛋白尿在每24h0.3～3.5g之间，与肌酐清除率或血清白蛋白水平无关）率中，利妥昔单抗组的平均部分缓解率为49.1%，而对照组的平均缓解率为57.6%，两组在部分缓解率中差异无统计学意义［OR=0.78，95%CI=(0.32，1.88)，P=0.58］。
说明利妥昔单抗与经典传统治疗方法有效性相似。
尿蛋白水平：
采用了24h尿蛋白总量作为观察指标，证实利妥昔单抗组较对照组具有更低的24h尿蛋白水平(P＜0.)，均值差异及95%CI为-1.27(-1.86，-0.67)。
以微量白蛋白/肌酐作为观察指标，其中利妥昔单抗组具有更低的微量白蛋白/肌酐水平，但两组差异无统计学意义［均值差异-6.00，95%CI=(-12.86，0.86)，P=0.09］。
血清白蛋白水平：
利妥昔单抗组具有更高的血清白蛋白水平［均值差异7.62，95%CI=(0.44，14.79)，P=0.04］。
治疗后血肌酐水平：
免疫抑制剂导致肾功能损害在临床上并不少见。对比利妥昔单抗组同对照组血肌酐水平，发现二者差异无统计学意义［均值差异-0.04，95%CI=(-0.11，0.04)，P=0.35］。
严重不良反应：
证实利妥昔单抗组的严重不良反应发生率为12.5%，而对照组的严重不良反应发生率为28.1%，二者差异具有统计学意义［OR=0.35，95%CI=(0.24，0.35)，P＜0.］，提示利妥昔单抗治疗具有更高的安全性。
利妥昔单抗是一种通过基因工程合成的结合性CD20的人/鼠嵌合型的单克隆抗体，而CD20因子是出现在B细胞的各个阶段，且与跨膜钙通道信号传导和细胞周期有关。利妥昔单抗通过抗体依赖性细胞介导的细胞*性反应、补体依赖的细胞*性反应及细胞凋亡这三种途径来抑制B细胞的增殖和分化，从而消耗CD20、CD19及B细胞，最终减少与B细胞相关的免疫复合物的产生，进而阻止肾小球上皮侧免疫沉积物的形成以达到治疗目的。
这个Meta分析结果显示，利妥昔单抗与常规一线免疫抑制剂相比，在减少尿蛋白及升高白蛋白水平更有优势，且临床缓解率没有差异性，对血肌酐波动影响很少。在严重不良反应方面，利妥昔单抗发生率明显低于对照组的。
根据专家共识，初始主要有两个方案：二剂方案：mg/次，1,15天各用1次；四剂方案：mg/m2,1次/W，共四次。也有0.5g/次，2W后再用。使用前监测CD20/CD19。
虽然每支价格贵，但是经日本的药物经济学研究得出：其对比经典治疗特发性膜性肾病的总费用显得明显费用优势。
参考文献
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[1]王海燕,赵明辉主编.肾脏病学（第4版）[M].人民卫生出版社.年12月.上册：页
[2]万兴运,付文科,王滨,陈意志.利妥昔单抗治疗特发性膜性肾病有效性与安全性的meta分析[J].中国中西医结合肾病杂志..22(1):47-52.
[3]利妥昔单抗药品说明书
[4]刘梓,胡志娟.利妥昔单抗在肾脏病中的应用[J].临床肾脏病杂志.,21(1):78-82
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